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Veuillez saisir les détails de votre organisme et indiquez les services fournis, soit spécifiquement ou d’une utilité pour les personnes avec le VIH/sida, les communautés à risque ou n’importe qui à la recherche d’informations au sujet du VIH/sida.

Nom:
 
Description:
   

Zone de prestation de services:

Heures:

OLS ?:

Site Web:
Adresse (numéro, nom de rue, type de rue):
Unité/Bureau/Étage: Ville:

Province:

Code postal:

 
 
Adresse postale: (si elle diffère de l’adresse ci-haut)

Téléphone 1: (aucun espace, tiret ou parenthèse)
Téléphone 2:
Numéro sans frais:
Numéro TTY:
Télécopieur:
Courriel primaire:
Accessibilité:

Les Coordonnées sont utilisées pour des fins
administratifs seulement:

Nom de la personne-ressource:
 
Titre du Contact:
Numéro de la personne-ressource: Numéro de poste:
 
Courriel de la personne-ressource:
 
 


Veuillez nous aviser par courriel de tout service ou programme
qui ne figure pas sur ce formulaire.





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